1、甲方(赔偿方)：身份证号 联系电话
2、乙方(受偿方)：身份证号 联系电话
3、年 月 日，在，驾驶 将 撞 ，经 县公安局交警大队第 号《交通事故责任认定书》认定，承担事故 责任。现经甲、乙双方仔细协商，特达成如下协议，双方必须共同遵守。
4、甲方自愿赔偿给乙方各项经济损失 元， 付 元， 付 元。
5、损失赔偿包括乙方的 等各项损失赔偿。
6、乙方放弃对***追究刑事责任的权利，并请求司法机关对其从轻处罚，同时乙方放弃对甲方民事权利主张的诉权。
7、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负任何赔偿责任。
8、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。
9、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对本协议提出反悔。
10、本协议签定后，甲方将赔偿款一次性支付。
11、乙方领取赔偿款后，不能以任何方式干扰甲方的工作、学习、生活、否则赔偿甲方 违约金。
12、本协议自双方当事人签字、盖章后生效。
13、本协议一式二份，甲乙双方分执。
甲方
乙方
年 月 日
